國內外慢性病管理模式問题分析與突破口

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单元：上海交通大學醫學院大眾卫生學院

高效、完美的慢性病辦理模式相當首要，但今朝，慢性病辦理模式虽多样化但在我國的利用仿照照旧不深刻。為了阐發國表里慢性病辦理模式的成长近况，总结現有的慢性病辦理模式在我國利用的瓶颈和關头問题，提出我國慢性病辦理模式改進的冲破口。

本钻研以“慢病/慢性病”“慢病辦理”“慢病辦理模式”“現况”“問题”“结果”“评價”為中文檢索词，以“chronic disease”“chronic disease management”“chronic disease management model”“current situation”“problem”“effect”“evaluation”為英文檢索词，檢索google及baidu搜刮引擎、中國知網（CNKI）、万方数据常識辦事平台、维普網、PubMed、Web of Science数据库，檢索時候為1990-01-01至2019-07-01，對纳入文献举行收拾阐發，依照文献说起率梳理現有慢性病辦理模式的缺点及關头問题。應用德尔菲法，颠末两轮访谈，按照首要性和紧张水平将慢性病辦理存在的問题举行排序。将按文献说起率举行的排名和專家访谈举行的排名数值相加依照從低到高得出综合排序。

钻研成果發明，阻碍當前慢性病辦理模式利用的焦点問题前10位：

（1） 雙向转診事情存在停滞（2） 患者踊跃性不高（3） 社區卫生辦事能力不足（4） 對醫联體的通晓度不敷（5） 信息技能程度不敷（6） 缺少持久的鼓励機制（7） 缺少配套政策（8） 醫保政策缺少指导（9） 醫联體布局疏松（10） 當局羁系不到位。

現有的慢性病辦理模式關头問题在于：機制性的雙向转診没法實現，患者/家庭方并未自動介入，信息化扶植其實不到位。高效的慢性病辦理模式應經由過程雙向转診、信息化等機制，@充%q8妹妹1%實@调動多方的踊跃性，實現各方之間互動介入和有用互助。

1、慢性病辦理模式成长進程及重要模式阐發

一、萌芽期（20世纪50年月—70年月）——以监测為主的慢性病初期辦理

20世纪50年月—70年月，我國起头呈現慢性病辦理的觀点，并展開相干的慢性病干涉干與項目。20世纪50年月末，河南和上海别离創建了林州食管癌多發區與肿瘤防治網；60年月则展開了多項心脑血管疾病風行病學的查询拜访和病因學的钻研；70年月接踵举行慢性病防治基地的扶植，如江苏启东的肝癌“早診早治树模基地等”。這一時代處于慢性病辦理模式的萌芽期，以對個體慢性病的监测和预防為主，并不是真正意义上的對慢性病的自動预防和辦理。

二、開端成持久（20世纪80年月—21世纪00年月）——社區起焦点感化的慢性病辦理模式

20世纪80年月—21世纪00年月，我國起头鉴戒外洋履历構建慢性病辦理模式。20世纪90年月在上海展開慢性病自我辦理模式试点項目“鉴戒美國建立的慢性病自我辦理模式”；社區慢性病康健辦理模式與社區慢性病临床路径辦理模式则是援用外洋阐扬社區等低级大姨媽神器,卫生保健機構在慢性病辦理中感化的理念。這些模式的感化主體主如果社區，比力单一，没有實現病院、家庭、患者的多方联動；且由于社區的辦事能力相對于不足，慢性病辦理的感化结果十分有限。

三、加快成长期（21世纪10年月今後）——以患者為中間的慢性病自我辦理模式

跟着國民康健意識的渐渐加强與醫联體、分级診療轨制等的推動施行，呈現了分歧醫療機構之間联動的模式，旨在從疾病產生到辦理的全流程@充%q8妹妹1%實@绑定患者。如2011年上海市静安區創建國度慢性病综合防控树模區，捉住慢性病的“监-筛-管-治-转”5個环节，出力打造上下联動的慢性病综合防治系统；2015年，西安交通大學第一從属病院和原陕西省卫生计生委基于慢性病辦理與雙向转診，在西安市雁塔區举行了區域分级診療信息化扶植的试点。這些模式固然起头注意患者在慢性病辦理中的感化，可是重点仍是在社區與病院方面，并無@充%q8妹妹1%實@调動患者的自動性。此外，慢性病信息收集的構建、各级醫療機構之間信息同享的實現、住民康健档案的高效操纵等方针的實現，仍然任重道远

2、我國慢性病辦理效力低的關头問题提取與阐SEO,發

我國慢性病辦理模式的區塊鏈遊戲推薦,利用结果其實不抱负，按照文献说起率和專家访谈，其瓶颈與關头問题见表。

表 當前阻碍慢病辦理模式利用的重要焦点問题

起首，影响當前慢性病辦理模式展開效力的制约身分主如果機制类問题，包含雙向转診機制、鼓励機制及醫療保险機制等，對慢性病辦理的指导與促成感化不敷@充%q8妹妹1%實@。如阻碍慢性病辦理模式的焦点問题為缺少同一的转診尺度與转診流程等，综合排序第1位。機制类的其他問题如缺少持久的鼓励機制，當下醫联體没有和谐好各方长處、缺少鼓励政策，醫療機構特别是公立病院踊跃性不高，综合排序第6位。這些問题使得各级醫療機構之間缺少有用的分工互助機制，醫療資本操纵與慢性病辦理的效力不高。

其次，慢性病辦理相干主體的感化没有@充%q8妹妹1%實@阐扬出来，特别是患者自己的踊跃性與自動性未@充%q8妹妹1%實@调動。社區卫生辦事能力不足，社區資本設置装备摆設不足、醫務职員專業本质不敷等，综合排序第3位。患者方面，主如果患者的慢性病辦理意識不强，表示在两個方面：一方面患者缺少慢性病提早预防的康健意識，综合排序第2位；另外一方面临醫貓旅館,联體的通晓度不敷，有症状首選大病院，综合排序第4位。患者层面的問题，使得慢性病辦理短時間化、断片化。重要缘由在于社區卫生辦事中間及醫療機構并未很好地评估患者的康健状態和需求，出格是领會患者個别化的慢性病辦理需求。

最後，當前的信息化程度後進于構建高效联動慢性病辦理模式的需求，造成為了下层醫療卫朝氣構缺少相干的信息技能支撑、醫療圈內的信息同享既不@充%q8妹妹1%實@也不完全和患者难以获得應有的信息反馈等問题。如區域醫联體的信息滞後、难以同享的综合排序為第5位，反應出信息技能程度的不足成為阻碍慢性病辦理有用展開的首要身分，造成為了慢性病辦理中各级醫療機構相對于伶仃、醫療信息伶仃化、對患者的持久跟踪监测與干涉干與不到位等問题。

3、高效慢性病辦理模式構建的冲破口

當前制约慢性病辦理模式的關头問题是機制特别是雙向转診機制的不完美、信息化程度不高治療痛風中藥,及患者的介入不@充%q8妹妹1%實@，是以慢性病辦理模式構建的冲破口分3個部門，别离為明白雙向转診尺度、增强信息化扶植與调動患者踊跃性。

一、以雙向转診尺度系统構建為冲破口一

在雙向转診機制的明白方面，将慢性病同一划分為病發前期、病發中期、重度病發期3個阶段，在3個阶段內再按照分歧的环境選擇對應的醫療機構。在病發前期，一般患者無症状或是有轻细症状，必要社區卫生辦事機構举行高危人群的普查，而且跟踪随访和醫治；在病發中期，常常病情起头變得紧张，社區卫生辦事中間應當按照本身辦事能力選擇是直接醫治仍是上转大公立病院，若是病發中期患者進入了稳按期而且没有并發症，仍是應當继续在社區卫生辦事中間接管醫治；在重度病發期，對慢性病醫治的请求加倍精准，應當首選或上转到區域中間病院和高档診療中間。若是颠末一段時候的醫治，患者進入了相對于不乱的病愈期，應當斟酌将其下沉到社區卫生辦事中間，并组织對社區醫務职員的專業培训，以提高其對沉痾规复期患者的照护能力。

二、以信息化扶植為冲破口二

在信息化扶植方面，重要分為两個部門：一是针對患者慢性病辦理的信息化，二是雙向转診機制進程的信息化。前者涵盖康健监测、智能康健评估與引导、统计阐發、长途康健咨询與协助等方面的內容，為患者自我康健辦理供给便當；後者除搭建包含上转下转、转診尺度、转診档案、转後评估等內容在內的雙向转診信息平台，還包含在醫療圈內創建同一的信息體系，致力于實現雙向转診流程的科學化、尺度化，和各级醫療機構之間的信息同享，提孤高性病辦理的效力。

三、以调動患者自動康健踊跃性為冲破口三

在患者踊跃性的调動方面，必要讓患者通晓自我康健状况，并提出有针對性的康健辦理辦法。必要借助社區卫生辦事中間、病院對患者就診信息和康健状態举行@充%q8妹妹1%實@评估。社區卫生辦事中間與病院經由過程互動式APP實現以患者為中間的危害预警、病情评估、診後随访、用藥提示、练習設定和监視评估，借助挪動装备實現长途调控、举行预约式辦理與醫治，赐與患者專業的建议與指导，促成其调解與改良本身的糊口方法與習氣，做到自動康健，防治慢性病。